2023年度区医疗保障局度工作情况总结

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2023年度区医疗保障局度工作情况总结

2021年的医疗保障工作，在区委、区政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，紧紧围绕国家、省、市、区关于医疗保障服务及改革精神，以落实好医疗待遇保障为重点，突出抓好全民医疗保障，贯彻执行各项医疗保障政策，加强医保基金监管，提高医疗保障待遇水平和服务水平，为全区医疗保障“十四五”开局奠定扎实基础。

一、履职尽责显成效

（一）党的建设全面加强。一是统筹推进党组织建设。调整充实党支部班子成员，重新划分X个党小组，严格按照发展党员工作流程确定发展对象X名。按时开展主题党日和“三会一课”活动，使党员走在先、干在先、学在先。二是xx学习教育稳步推进。成立xx学习教育领导小组，召开xx学习教育动员大会，研究制定了《xx区医疗保障局开展xx学习教育实施方案》。积极组织职工参与“红土地之歌”演讲比赛、“学习强国学习达人”学习竞赛、庆祝中国共产党成立xx周年“唱响新时代颂歌献给党”歌咏等比赛和活动并取得良好效果。同时，聚焦群众“急难愁盼”，列出为民服务清单，深入推进“我为群众办实事”工作落实。三是强化意识形态工作。始终把学习习近平总书记系列讲话，特别是考察xx重要讲话精神作为第一议题，讲好医保故事，牢牢把握意识形态主动权。

（二）全面参保计划深入实施。加强医保普惠性宣传力度，调动群众参保积极性。2021年全区共XXX人参保，其中城乡居民参保XXX人，参保率达％，城镇职工参保XXX人，与上年持平。

（三）参保群众受益明显。今年，共支出医保基金亿元，其中，全区城乡居民基本医疗保险基金支出万元，城镇职工基本医保基金支出万元，离休干部医疗保险支出万元，公务员医疗补助基金支出万元，城乡医疗救助基金支出万元，兜底保障资金支出万元，大病保险赔付支出万元，参保群众受益明显，获得感、幸福感和安全感明显增强。

（四）医保扶贫有效助力乡村振兴。对全区XXX（含新生儿X人）已脱贫人口，实现100％在医疗保险信息管理系统参保和标识。今年，全区已脱贫建档立卡贫困人口累计享受普通门诊待遇XXX人次，医疗总额万元，报销万元；
特慢性病门诊报销XXX人次，医疗总费用万元，报销万元。住院X人次，医疗总费用万元，基本医保减免报销万元，大病保险报销万元，医疗救助万元，兜底保障万元。报销费用占比％，有效防止因病致贫和因病返贫，助力全区脱贫攻坚和乡村振兴有效衔接。

（五）医保电子凭证激活应用扎实推进。通过线上、线下双管齐下的方式，结合相关时间节点，分类指导，细化措施，抽调精干人员深入学校、卫生院、社区等重要场所开展医保电子凭证激活应用宣传指导。截至XX月底，全区共激活XXX名参保人员医保电子凭证，激活率达％。累计激活率居全市前三。

（六）药品集中采购和使用全面落实。根据市级下达国家组织药品集中采购品种和任务的要求，全区各公立医疗机构均参与药品集中带量采购，实现药品招标采购纳入由医共体统一招采、统一录入。现国家组织药品集中采购品种均在正常采购中，已集中带量采购三批，共XX种药品，第四、五批及11省市区联盟带量采购药品各医疗机构已经报预采购量，药品中选价与试点城市2018年同种药品采购价相比，平均降幅XX％，患者医疗费用负担显著降低。

（七）新冠肺炎疫情防控医疗保障工作扎实开展。一是及时调整核酸检测项目费用。按政策要求，将核酸检测项目价格纳入医保报销范围，并两次调整核酸检测项目价格，现辖区内公立医疗机构开展“新型冠状病毒核酸检测”项目（单人单次）检测费用最高限价标准调整为不超过XX元／次（不含检测试剂），检测费用和向患者收费的耗材总费用不超过XX元／次。二是新冠肺炎疫苗接种费用保障工作有序推进。深入贯彻党中央、国务院决策部署，及时、足额、精准划拨各接种单位疫苗接种费用，保障全区新冠疫苗接种工作顺利进行。截止目前，全区累计接种新冠疫苗XXX剂次，涉及金额万元。

（八）医保信息业务编码维护顺利完成。组织全区XX家医疗机构、X家诊所、XX家零售药店按时完成对码贯标、接口改造等工作，保证了智慧医保平台二期接口改造顺利完成和实施。该项工作的推进进度居全市前列。

（九）将商业保险纳入医保定点医疗机构实现“一站式”理赔决算。xx区在全市率先开展商保理赔“一站式”即时结算试点工作，该项目于今年X月XX日在辖区内两家二级甲等公立医疗机构正式上线，实现了商保理赔“一站式”结算。截至目前，共产生理赔直付案件XXX件，累计支付XXX件保险理赔金万元，直付案件占比达％。保险客户出险支付时效从原来的平均天下降到平均天，且到账准确率达到100％。

（十）基金监管力度持续增强。一是严格履行医保基金监管主体责任，采取定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与系统稽核相结合、定期检查与不定期抽查等多种稽核方式开展稽核督查工作，从源头上减少和预防欺诈骗保行为。二是深入各乡（镇）、街道开展以“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传活动。三是与XX家协议医药机构签订管理服务协议，面向全区定点医药机构开展《医疗保障基金使用监督管理条例》培训解读，进一步强化定点医药机构和参保群众法制意识，推动《条例》有序实施。截止目前，通过智能审核与现场稽核，共查处欺诈骗保X人，医疗机构X家，追回医保基金万元。另外，针对xx市2020年医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现问题，及时研究整改措施，不折不扣做好基金追缴工作。截止目前，涉及我区异地就医住院重复报销X人，死亡人员支付城镇职工门诊特殊病、慢病待遇X人，共元已追回，X人异地就医住院重复报销共计元正在追缴中。

（十一）为民服务质量不断提升。一是企业生育保险清算工作有序进行。扎实做好生育保险业务接转工作，及时解决企业生育保险遗留问题，一次性拨付XXX人企业职工生育保险费，拨付金额达XXX余万元。二是公务员医疗补助政策执行再次步入正轨。将20XX－20XX年度公务员医疗补助个人账户资金万元全面拨付到位，惠及全区财政全额拨款的公职人员（含退休人员）XXX人，医保个人帐户人均增加元。自2021年起，将公务员医疗补助资金预算到各单位，实行按月征缴。三是简化慢特病办理流程。将慢特病认定、备案下沉到二级及以上医保定点医院，并在慢病科办结，切实打通为民服务“最后一公里”，让群众有实实在在获得感。今年，认定慢特病患者XXX人，其中职工XXX，城乡居民XXX人。慢特病患者门诊待遇享受XXX人，其中职工XXX人，医疗总费用万元；
城乡居民XXX人，医疗总费用万元。四是简化异地就医备案程序。自X月XX日起，xx区范围内的所有城镇职工、城乡居民在xx省内异地就医免备案，参保人根据就医需求，在全省范围内住院可以直接在医院持卡结算。xx区范围内参保人跨省异地就医通过电话、委托代办等方式即可开通就医持卡联网结算备案，解决了广大参保群众异地就医的“垫资痛点”。截止目前，全区共有XXX人次异地就医，支出医保基金万元。

二、严纪律抓作风树形象

一是严格落实中央八项规定精神和省、市、区实施办法及区委关于加强作风建设的有关规定，不断完善内部管理办法，多次开展以案说法及警示教育，弛而不息地抓好纪律和作风建设，持之以恒开展“四风”整治。二是认真听取群众意见建议，畅通群众投诉渠道，及时处理来信来访及意见建议。三是在窗口推行“微笑服务”、“首问负责制”、“限时办结制”，规范服务行为，改进工作作风，树立规范严谨、高效运转的形象。

三、持续推动经办服务提质增效

一是利用线上线下多渠道的学习，不断加强干部职工对医疗保障政策及业务知识学习，不断提升服务能力和业务水平。二是按照“放管服”改革要求，对业务经办事项、所需材料全面梳理，精简流程、统一标准办理。同时，实行清单告知制，方便群众一次性办结。三是对经办服务实行“四公开”和“三亮明”。即程序公开、办事公开、时限公开、结果公开，工作人员亮明身份、亮明承诺、亮明标准，保证服务质量。四是对参保缴费、异地就医备案、医保电子凭证激活等医保业务开展“网上办”、“掌上办”、“邮寄办”，以“不见面办理”的方式，提供高效便捷的经办服务。

四、勤政廉政勇于担当

认真落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”长效机制，强化监督，狠抓班子及队伍廉政建设。一是压实责任，始终把党风廉政建设和反腐败工作摆在重要议事日程，做到与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。二是完善内控制度，与整治行业乱象相结合，严厉打击骗保、套保行为。党组定期召开医保基金运行分析会，全面深入排查风险点，守好老百姓“救命钱”。三是筑牢底线红线。定期开展医保基金安全警示教育，加强对定点医疗机构、药店监管，自觉接受区纪委监委、社会和群众监督。

感谢社会各界一直以来对xx区医疗保障事业的关心和支持，也敬请您们提出宝贵意见和建议。下步工作中，我们将进一步强化使命担当，提升医保服务、保障和治理能力，将为民服务的实事办实。

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